お手伝い(症状)に関するおうかがいフォーム

お手伝い(症状)に関して必要な情報をこちらのフォームに入力し送信してください。
乗り降りの際に安全かつスムーズに対応させていただくため、できる限り具体的にご記入ください。

内容を確認し、改めてこちらからご案内させていただきます。
症状によりご搭乗いただけない場合がございますのでご了承ください。

ご入力いただいた、お客様の「個人情報」はご搭乗のお手伝いのみに利用させていただきます。
エクセル航空の個人情報の取扱いについては、こちらをご参照ください。

当サイトは、SSL暗号化通信により保護されております。

※は入力必須項目です。

■１．お手伝いが必要なお客様の情報
※お名前　(全角)
※フリガナ　(全角カナ)
※年齢　(半角数字)	歳
※性別	男女
※身長　(半角数字)	cm
※体重　(半角数字)	kg
※症状	※医師以外でも分かるよう具体的にご記入ください ※症状に応じて下記A～Dの該当項目をご選択ください
※A.下半身障害	ありなし（ありの場合、次の3項目は選択必須です）
A-1.補助器具の使用	車椅子を使用杖を使用使用していない
A-2.歩行の状態	自力では全く動けない支えがあれば階段の上り下りが可能自力で起立着席が可能ゆっくりなら歩行可能歩行に問題はない
A-3.ヘリコプターへのご搭乗	※ヘリコプターの乗り口は大型観光バスのようなイメージです。　2～3段の手すりのない階段を昇っていただく必要があります。介助の方が抱える必要があるご自身で昇り降りが可能
※B.上半身障害	ありなし（ありの場合、次の1項目は選択必須です）
B-1.ドア開閉	※ヘリコプターのドアは、車のドアのようなイメージです。　緊急時に自力でのドア開閉は可能ですか？不可能可能
※C.聴覚障害・視覚障害	ありなし（ありの場合、次の2項目は選択必須です）
C-1.搭乗案内	※スタッフより搭乗前に『搭乗案内』を行います。　この際、筆談ボードなど特別なお手伝いが必要ですか？必要不要
C-2.ヘリコプターの乗り降り	※ヘリコプターの乗り降りにスタッフのお手伝いが必要ですか？必要不要
※D.その他	ありなし（ありの場合、次の5項目は選択必須です）
D-1.精神障害	ありなし
D-2.内臓疾患	ありなし
D-3.ペースメーカー	使用している使用していない
D-4.パニック	※閉所などでパニックになる事はありますか？パニックになる事があるパニックになった事はない
D-5.お医者様へのご相談	※お医者様にヘリコプター搭乗に問題ないかご相談いただいていますか？　弊社ではご搭乗中にどのような症状が起こるか判断つきかねます。　念のためお医者様にご相談していただく事をおすすめしております。相談した相談していない

■２．同乗する介助可能なお客様の情報
※介助可能な同乗者	※同乗の方で介助できる方はいらっしゃいますか？いるいない（いらっしゃる場合、次の3項目は必須です）
お名前　(全角)
フリガナ　(全角カナ)
続柄　(全角)

■３．申告されるお客様の情報
※申告されるお客様	ご本人ご本人以外
※お名前　(全角)
※フリガナ　(全角カナ)
※電話番号　(半角)
メールアドレス

■４．予約番号　(半角数字8桁)	※ご予約済みの方は予約番号を入力して下さい。

■５．その他連絡事項等

※当社の個人情報保護方針に同意する

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