お手伝い(症状)に関するおうかがいフォーム

お手伝い(症状)に関して必要な情報をこちらのフォームに入力し送信してください。
乗り降りの際に安全かつスムーズに対応させていただくため、できる限り具体的にご記入ください。

内容を確認し、改めてこちらからご案内させていただきます。
症状によりご搭乗いただけない場合がございますのでご了承ください。

ご入力いただいた、お客様の「個人情報」はご搭乗のお手伝いのみに利用させていただきます。
エクセル航空の個人情報の取扱いについては、こちらをご参照ください。

当サイトは、SSL暗号化通信により保護されております。

※は入力必須項目です。

■１．お手伝いが必要なお客様の情報
※お名前(カナ)	・お名前を全角カタカナでご入力ください。
お名前(漢字)	・お名前を漢字でご入力ください。
※年齢	歳・年齢は半角数字でご入力ください。
性別	男女
※身長	cm ・身長は半角数字でご入力ください。
※体重	kg ・体重は半角数字でご入力ください。
※症状	・医師以外でも分かるよう具体的にご記入ください。・症状に応じて下記A～Dの該当項目をご選択ください。
※A.下半身障害	ありなし・ありの場合、次の3項目は選択必須です。
A-1.補助器具の使用	車椅子を使用杖を使用使用していない
A-2.歩行の状態	自力では全く動けない支えがあれば階段の上り下りが可能自力で起立着席が可能ゆっくりなら歩行可能歩行に問題はない
A-3.ヘリコプターへのご搭乗	介助の方が抱える必要があるご自身で昇り降りが可能・ヘリコプターの乗り口は大型観光バスのようなイメージです。　2～3段の手すりのない階段を昇っていただく必要があります。
※B.上半身障害	ありなし・ありの場合、次の1項目は選択必須です。
B-1.ドア開閉	介助の方が開閉する必要があるご自身で開閉が可能・ヘリコプターのドアは、車のドアのようなイメージです。　緊急時に自力でドア開閉をしていただく必要があります。
※C.聴覚障害・視覚障害	ありなし・ありの場合、次の2項目は選択必須です。
C-1.搭乗案内	筆談ボード等特別なお手伝いが必要特別なお手伝いは不要・スタッフより搭乗前に「搭乗案内」を行います。
C-2.ヘリコプターの乗り降り	スタッフのお手伝いが必要スタッフのお手伝いは不要
※D.その他	ありなし・ありの場合、次の5項目は選択必須です。
D-1.精神障害	ありなし
D-2.内臓疾患	ありなし
D-3.ペースメーカー	使用している使用していない
D-4.パニック	閉所などでパニックになる事があるパニックになった事はない
D-5.お医者様へのご相談	相談した相談していない・お医者様にヘリコプター搭乗に問題ないかご相談いただいていますか？　弊社ではご搭乗中にどのような症状が起こるか判断つきかねます。　念のためお医者様にご相談していただく事をおすすめしております。

■２．同乗する介助可能なお客様の情報
※介助可能な同乗者	介助可能な同乗者あり介助可能な同乗者なし・介助可能な同乗者ありの場合、次の2項目は入力必須です。
介助者お名前(カナ)	・お名前を全角カタカナでご入力ください。
ご関係	・お手伝いが必要なお客様とのご関係をご入力ください。

■３．申告されるお客様の情報
※申告されるお客様	ご本人ご本人以外・お手伝いが必要なお客様ご本人が申告される場合は「ご本人」を選択ください。
※申告者お名前(カナ)	・お名前を全角カタカナでご入力ください。
申告者お名前(漢字)	・お名前を漢字でご入力ください。
※メールアドレス	・メールアドレスを半角でご入力ください。
※確認用メールアドレス	・もう一度同じメールアドレスをご入力ください。
電話番号	※電話番号は半角数字(ハイフン無し)でご入力ください。

■４．予約番号	・ご予約済みの方は予約番号を入力してください。・予約番号は半角数字8桁でご入力ください。

■５．その他連絡事項等

※当社の個人情報保護方針に同意する

確認画面で内容をご確認ください。